CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

— Кто причиной ошибки назовет усталость, того отправлю к врачам, — такими были мотивирующие слова начальника-балбеса14.

Так что пилотам хорошо известно: усталость оправданием не считается, за нее на ВЛЭК отправляют!

А теперь, пожалуйста, задумайтесь: насколько такой экипаж будет готов к внезапной сложной ситуации? К пожару на взлете, например. У него и так уже уровень стресса на максималках, все мысли о том, какой обтекатель в объяснительной поставить. А тут еще и пожар некстати.

Да и в обычной ситуации, без пожара — насколько его внимание будет сосредоточено на выполнении полета, а не на мыслях, как «замазать» событие, как «отписаться» в объяснительной?

Есть и другой вариант этого же события. Представьте, что полоса короткая, скользкая. Взлет с традиционным положением закрылков «5» по расчету невозможен. Экипаж решает использовать закрылки «15».

Грамотное решение!

Однако КВС «на автомате» командует «FLAPS 5» и второй пилот так же «на автомате» устанавливает рычаг на «5». Ведь 99% взлетов выполняются с закрылками 5! Ты привыкаешь к этому! Отсюда и автоматизм — особенно при спешке, когда на тебя со всех сторон давят.

На рулении экипаж свою оплошность замечает… Командир еще немного седеет и… предпочитает рискнуть, взлетев с закрылками 5 с нарушением ограничения по массе. Ведь скорее всего двигатель не откажет… зато и расшифровка не придет! Не будет звонков из эскадрильи, не будет порки. А если выпустишь на 15, к гадалке не ходи — жди звонка и вызова на ковер.

Таким образом, безобидная ошибка, которую легко можно было исправить выпуском закрылков в правильное положение на рулении, превращается в очень опасное сознательное нарушение!

По причине страха наказания за ошибку.

И это еще не все. Истории с наказаниями, как правило, получают продолжение. Однажды наказанный «за забывчивость» пилот теперь будет всегда выпускать закрылки на стоянке — даже тогда, когда из-за условий погоды это надо делать позже. «Расшифровка не придет» — и это создает ложное, опасное ощущение спокойствия.

Удивительно, но далекий командир эскадрильи пилоту представляется значительно большей угрозой, чем наличие снега и слякоти на рулежных дорожках и риск замерзания влаги на механизмах выпуска закрылков.

Круговорот преступного идиотизма в летной работе

На примере страха грубой посадки позвольте мне подвести невеселый итог:

1. В каком-то авиационном коллективе существует страх наказания за нормальную в общем-то посадку.

2. Как следствие, пилотам соблазнительно смягчить приземление, так как риск выкатывания им кажется не очень высоким. Боязнь выкатывания затмевается боязнью жесткой посадки, за которую пилот будет гарантированно наказан с проворотом.

3. Пилот применяет методики, из-за которых значительно увеличивается риск выкатывания и, как ни странно, жесткой посадки.

4. За которую он снова будет выпорот.

Производитель самолета выпускает множество документов (в том числе и тех, которые используются пилотами в работе), в которых черным по белому пишет о негативных последствиях стремления к мягкой посадке, о том, что мягкая посадка не является синонимом безопасной посадки (FCTM в помощь)…

Однако прокуратуре, инспекции, и, как следствие, летным начальникам рекомендации производителя неинтересны. Первые требуют, а вторым проще взять под козырек, нежели спорить. Кожаное кресло ведь куда дороже, чем какой-то там пилот.

А если пилот вздумает на отца-начальника обидеться, то последнему легче лёгкого наставить обтекателей и перевести стрелки на прокурора или инспектора. Мол, «это не я плохой, это с нас требуют. А мы все понимаем — мы же сами пилоты… Ты не обижайся! Но, смотри у меня, чтобы не было повторений!»

Это же так соблазнительно — «подружиться» с подчиненным на фоне общего врага — прокурора там, или «злобного проверяющего» в лице Дениса Оканя, как вариант.

Имея за плечами опыт руководителя, я все же могу понять летных начальников — они действительно находятся между молотом и наковальней. Некоторые из них даже бывают вменяемыми, ну, или готовыми такими быть… Но победить замшелость современной инспекции государственного регулятора и, тем более, транспортной прокуратуры…

Боюсь, при моей жизни это вряд ли возможно. Тем более при наличии орды летных руководителей, не готовых идти на конфликт ради правды.

Потому что кресло дороже.

В моем послужном списке есть такой вот памятный случай.

Однажды, во время очередной инспекторской проверки авиакомпании, я сказал в лицо начальнику инспекции Западно-Сибирского управления гражданской авиации слова:

— Вы ничего не понимаете в западных самолетах!

Собственно, я не погрешил против истины. Этот заслуженный дуболом никогда не имел отношения к западной технике.

От меня дуболом требовал ни много ни мало переписать заключение о проведенном месяц назад расследовании немягкой посадки таким образом, чтобы выставить экипаж, допустивший перегрузку, виновным в нарушении.

Я отказался, высказав вслух уверенность в отсутствии у данного инспектора необходимых компетенций. Он обиделся, да так сильно, что для улаживания конфликта пришлось заместителю генерального директора авиакомпании лететь в Новосибирск.

Думаю, не стоит говорить о том, что маститые коллеги по офисным креслам меня в той ситуации не поддержали. Конечно, нет — ведь они лебезили перед краснолицым неопрятным дуболомом, праведно возмущаясь и гневаясь на неуважительное поведения мальчишки-Оканя.

Замечу, что разговор мой с данным инспектором был несколько объемнее одной фразы «Вы ничего не понимаете». Нет, я делал попытку достучаться, аргументированно ссылался на официальное мнение производителя самолета, показывал переписку… На все эти попытки получил ответ в грубой безапелляционной форме, вкратце сводившийся к тому, что здесь, в России, свои законы. Как он, В. Шатров, начальник инспекции, скажет, так и будет правильно.

И вот после этого я и не сдержался.

Я могу много историй рассказать, в которых неуклюжесть руководителя становилась миной замедленного действия, нанесшей угрозу безопасности полетов. Не буду занимать ваше время.

В эпоху пилота Ершова признаком профессионализма пилота стало не «научиться все делать грамотно и уметь отстаивать свою правоту», а «грамотно отписаться» или же «договориться с расшифровкой», то есть «замазать» событие… как будто его и не было. За бутылку, например.

До сих пор встречаются отголоски этой «школы обтекателей» — ведь поколение, взращенное на обтекателях, еще здравствует, да и учеников «достойных» оно, увы, тоже за собой оставило. И сегодня эти «достойные» прекрасно показывают преемственность.

Справка: динозавр — это не возраст. Динозавр — это состояние души.

В коллективах, управляемых такими вот бездаря… неуклюжими руководителями, не делается дифференциации. Командир может годы летать и ни разу не «присадить» самолет, но однажды его второй пилот это сделает, и… командира вызовут на ковер и применят все те же меры, что и к тому, кто перегрузки «привозит» регулярно.

Так вот, дорогой мой читатель. Современный подход однозначно запрещает применение подхода старого! Человек — имеет право на ошибку!

На этом постулате строится применение CRM.

Ошибка — это отклонение, совершенное неосознанно. Причины могут быть разными. Нарушение — это действие намеренное. То есть человек знал, что нарушает, но все равно нарушил. И здесь тоже причины могут быть разными — и самую гнилую мы только что разобрали.

Одна из причин, толкающих пилота именно на нарушение — это культура выполнения полетов, точнее, бескультурье, десятилетиями насаждаемое руководителями от сохи. Теми, кто наказывают пилотов за цвет носков и за неправильно поставленную запятую в задании на полет. Теми, кто сами без зазрения совести нарушают — легко и непринужденно, и даже с юмором: мол, у них с расшифровкой все на мази.

В авиакомпании должна быть создана такая культура, при которой её работник — не важно, совершил он ошибку или считает, что ошибка, по причине каких-либо недостатков в ситуации, в которой он побывал, возможна — мотивирован доложить о ней!

Особенно важно сообщить во втором случае, ведь это скрытая угроза безопасности полетов. Благодаря развитой «расшифровке», факт ошибки с большой вероятностью будет вскрыт, и добровольное сообщение мало что изменит, разве что продемонстрирует готовность содействовать, а вот о тех угрозах, что на расшифровку не пишутся — авиакомпании очень важно знать.

Именно пилот, сам, лично, был в той ситуации, и именно он может описать ее подробно, в результате чего могут быть выработаны способы избежать ошибку другими пилотами.

И не только пилотами — правильная система управления качеством, краеугольный камень в основании СУБП, должна быть выстроена в каждом подразделении авиакомпании. Ведь качество — это не проверка размеров колонтитулов со шрифтами в стандартах предприятия, как убеждены даже современные, увы, динозавры. Качество — это постоянный аудит и совершенствование всех производственных процессов.

Ни в коем случае написанное выше не означает, что пилот может спокойно нарушать и ему ничего за это не будет.